FACULTAD DE ODONTOLOGIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
STAFF DE CIRUGIA ORTOGNATICA
CASO CLINICO
FECHA: Noviembre 24 de 2008.
CASO CLÍNICO PREPARADO POR LOS RESIDENTES DRES.:
Diana Isabel Corrales Mesa (Residente de tercer año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
Beatriz Magali Cruz Moreno. (Residente de segundo año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
Ortodoncista tratante: Dra. Ligia Isabel Restrepo Ramirez.
ASESORES:
CIRUJANOS MAXILOFACIALES Dres.: José Dominguez Mejía, Sandra Jaramillo,
ORTODONCÍSTAS Dres.: Claudia Vargas, Alejandro Sánchez, Rodrigo del Pozo
OTORRINOLARINGÓLOGO Dr. Lisandro Guerra
SICOLOGIA Dr. Julio Hoyos, Sicólogo, Lizbeth Murillo (Sicóloga practicante)
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
SEXO: femenino
ESTADO CIVIL: soltera
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Medellín, Marzo 13 de 1989
EDAD: 19 años
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: Girardota, vereda La manga arriba.
TELÉFONO: 454 47 40
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: subsidiado
OCUPACIÓN: Estudiante de segundo semestre de Higiene oral.
GRADO DE ESCOLARIDAD: Bachiller
FUENTE DE INFORMACIÓN: el paciente.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial: “me veo los dientes de abajo muy torcidos y la mordida no me cuadraba”
Actual: “Quiero que me hagan la cirugía, por que antes me veía la cara redonda y ahora la veo mas alargada y la mandíbula mas desviada, además no puede morder bien, cuando muerdo algo se me sale de los dientes, se me desliza”. La paciente manifiesta un motivo de consulta estético y funcional, refiere que en especial lo que mas le incomodaba es su apariencia facial, dice que es acomplejada y manifiesta sentirse muy mal; con referencia al aspecto funcional relata que en ocasiones se le dificulta la alimentación por no poder masticar de una manera adecuada, su incapacidad para morder cosas con los incisivos o masticar por ambos lados parece ser menos importante para ella.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente que desde el 11 de octubre del 2006 (2 años) inicia el tratamiento ortodóncico-quirúrgico por motivación de tipo estético y funcional, ya que observaba sus dientes inferiores muy desalineados y apiñados y le preocupaba su oclusión. El ortodoncista tratante diagnosticó en el paciente una maloclusión esquelética clase III en tamaño por laterognaitsmo mandibular y retrognatismo maxilar, explica que su tratamiento requiere un enfoque ortodóncico-quirúrgico. Se inicia ortodoncia bimaxilar sin extracciones con objetivos encaminados a una intervención quirúrgica para reducir la discrepancia maxilomandibular y la asimetría facial. La paciente actualmente se encuentra a la espera de la intervención quirúrgica ya que la ortodoncia esta en una fase pre quirúrgica avanzada y el ortodoncista considera que es pertinente la cirugía.
4. ANTECEDENTES MÉDICO PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (+)
Traumáticos: (-) Hospitalarios:(+) Farmacológicos:(-)
Alérgicos: (+) Respiratorios: (-) Otros: (-)
Observaciones:
Paciente sometido a intervención quirúrgica de apendicectomia hace 1 año.
Alergia a la Dipirona.
Estuvo hospitalizada hace 6 años por anemia aguda.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Visita al odontólogo regularmente, cepillado 3 veces al día y usa la seda dental 1 vez al día. Le han realizado procedimientos de promoción y prevención y operatoria. El paciente se encuentra en tratamiento activo de ortodoncia desde hace 2 años; presenta aparatología ortodóncica bimaxilar con bandas con tubos en 16, 36, tubos de adhesión directa en 26 y 46 y brackets prescripción tipo Roth en las demás piezas, los segundos molares no están incluidos aun dentro de la ortodoncia. La terapéutica instaurada en el paciente consistió en el mejoramiento de la alineación y nivelación y en la actualidad se están haciendo los últimos detalles de coordinación previos a la intervención quirúrgica.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Refiere que ningún miembro de su familia, excepto su hermana gemela, presenta el mismo patrón facial, ni la asimetría que ella presenta.
Diabetes en bisabuelos e hipertensión en abuelos.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
La paciente vive con sus padres y su hermana en casa arrendada estrato 2, en la vereda La manga Arriba de Girardota, tiene acceso a todos los servicios públicos. El sustento del hogar está a cargo de sus padres quienes asumen el costo del tratamiento de ortodoncia y la cirugía. El padre es pensionado y su madre trabaja como organizadora de recepciones sociales.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, orientado, colaborador y motivado. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel blanca, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal ectomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial coincidente. Presenta leve descenso del hombro izquierdo relacionado con lordosis. Presenta cifosis.
Talla: 1,70 mts. Peso: 52 Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: Indica cráneo Mesocefálico (76.63%)
Índice facial: Indica facial leptoprosopo (88.5%)
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta predominio transversal y vertical izquierdo.
Orejas: tamaño mediano, de implantación en tercio medio, pliegues del antihelix bien definidos, ángulo encefaloconchal adecuado, oreja izquierda presenta la concha y el ángulo encéfalo conchal mas grande.
Ojos: ovalados, se observa 1mm de exposición de escleras.
Plano bipupilar: descendido a la derecha.
Nariz:
Evaluación extranasal
Piel gruesa.
Dorso amplio
Pseudogiba osteocartilaginosa.
Punta nasal bien definida, buena proyección, poco soporte y subrotada.
Evaluación intranasal à
Narinas asimétricas, izquierda más estrecha.
Luxación del borde caudal septal hacia el lado izquierdo.
Cresta basal en fosa nasal izquierda no contactante.
Labios: consistencia reseca y coloración pálida; labios gruesos, línea bermellón y arco de cupido bien definidos. Labio superior mide 8mm e inferior 11mm; eversión del labio inferior con exposición de 4mm de mucosa húmeda. Plano bicomisural desnivelado, descendido en el lado izquierdo. Distancia interlabial en reposo: 9mm.
Maxilar: plano oclusal descendido a la izquierda 1mm.
Exposición de incisivos en reposo: 6mm de superiores y 3mm de inferiores.
Sonrisa: línea de sonrisa gingival asimétrica, ene la arco superior expone: 3 mm de incisivos centrales, 4mm de incisivos laterales y 5mmm en caninos y premolares. En el arco inferior expone incisivos: 3mm de 31 y 32, y 2mm de 41 y 42.
Tercio medio de cara: región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásicas.
Mentón: Amplio en sentido transversal y vertical. Desviado 6 mm a la derecha.
B. ANÁLISIS SAGITALPerfil: convexo.
Tipo facial: divergente posterior.
Nariz: perfil nasal ligeramente convexo.
Ángulo nasolabial: agudo
Ángulo frontonasal: obtuso.
Labios: incompetencia labial, distancia interlabial en reposo: 9mm. Proquelia y protrusión del labio inferior.
Región paranasal: hipoplásica.
Región malar: hipoplásica
Región infraorbitaria: hipoplásica.
Surco mentolabial: profundo.
Distancia mentón cuello: 40mm
Ángulo mandibular: Normal
Grado de lipodistrofia: I
C. ANALISIS FUNCIONALRespiración: nasal.
Fonación: normal.
Deglución: empuje lingual simple.
Masticación: unilateral izquierda
Hábitos: no refiere ninguno.
Musculatura perioral: normal
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 44mm.
Patrón de apertura y cierre: ligera desviación hacia la derecha al final de la apertura,
al inicio del cierre presenta desviación a la izquierda y recupera el
centro al final.
Palpación muscular: normal, ausencia de sintomatología dolorosa.
Ausencia de dolor articular en reposo y en función.
Ausencia de brincos y ruídos articulares.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Frenillo lingual de inserción anterior.
Lengua en posicion normal.
Surco vestibular, frenillos, piso de boca, glándulas salivales y resto de estructuras normales.
Amigdalas grado I.
Mallampati grado II.
Úvula grado I.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado.
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior.
Banda delgada de encía insertada.
Presencia de placa blanda en tercio cervical generalizada.
Presencia de placa calcificada en la superficie lingual de incisivos inferiores.
Sondaje promedio de 1-2mm, sangrado ausente.
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
18,17,16,15,14,13,12,11-21,22,23,24,25,26,27,28
47,46,45,44,43,42,41-31,32,33,34,35,36,37,38
Resina del ángulo distal del 11.
Pigmentación de surcos y fosas de 26 y 36.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: grande.
Simetría: asimetría transversal y anteroposterior.
Hemiarco izquierdo más estrecho transversalmente que el derecho.
Distancia intercanina: 33.6 mm.
Distancia intermolar: 47.4mm.
Rotaciones: 16 MP, 14 DP.
Inclinaciones: 17 V, 16P
Desnivel de rebordes marginales: 17 – 16, 16-15, 26-27.
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: grande.
Simetría: Asimetría transversal y anteroposteriormente.
Hemiarco derecho más estrecho transversalmente que el izquierdo
Distancia intercanina: 26.3mm.
Distancia intermolar: 45mm.
Rotaciones: 34 ML.
Inclinaciones: 43 L.
Desnivel de rebordes marginales: 37 - 36, 45-46, 46-47.
PLANO TRANSVERSAL
Línea media dental superior desviada 1mm a la izquierda con respecto a la línea media facial.
Línea media dental inferior desviada 5mm a la derecha con respecto a la facial.
Mordida cruzada posterior derecha de 13/44-16/46..
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet):- 1mm: 11-31 y 21-32 ( en mesial), -3mm: 12/41-42, +2mm:22-34 ( en distal).
Mordida borde a borde entre 21/32 y 22/33
RELACIÓN DENTAL DERECHA: Diente a 2 dientes MOLAR Clase I CANINA Clase II a 4mm
RELACIÓN DENTAL IZQUIERDA: Diente a 2 dientes MOLAR Clase III a 9mm de clase I CANINA Clase III a 6mm
PLANO VERTICAL
Overbite: 0mm. 11/41, 21/31.
Curva de Spee: 0,5mm derecha y 0 mm izquierda.
OCLUSIÓN DINAMICA
No hay deflexión mandibular.
Lateralidad izquierda: lado de trabajo contacto entre 24/35, 25/36, lado de balance contactan no hay contactos
Lateralidad derecha: lado trabajo contacto entre 16/46, 17/47, lado de balance contactan 26/36, 27/37.
Máxima protrusiva 1mm (entre 21/31) asintomática a expensas de todos los molares.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
El análisis de Sanín y Savara indica dientes en tamaño pequeño en el maxilar y en la mandíbula excepto para los caninos superiores, segundos molares superiores e inferiores y primeros premolares inferiores que son de tamaño grande.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
Bolton total: 91.5%, indica un exceso despreciable de masa total mandibular de 0.7 mm con respecto a la maxilar. La masa dental total maxilar es de 95.5 mm, y le corresponde una masa mandibular de 86.7 mm y en este caso es de 87.4 mm.
Bolton anterior: 80%, indicando un exceso de masa dentaria anteroinferior de 1.5 mm. La masa anterior maxilar es de 46.2 mm, y le correspondería una masa anterior mandibular de 35.5mm., en este caso es de 37 mm.
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Fórmula dental:
18,17,16,15,14,13,12,11-21,22,23,24,25,26,27,28
48,47,46,45,44,43,42,41-31,32,33,34,35,36,37,38
Tipo de dentición: permanente. Dientes permanentes en estadío de Nolla 10.
Septum nasal y Fosas nasales: Sin buena definición radiográfica.
Senos maxilares: el izquierdo se observa con mayor velamiento radiográfico
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal.
Cóndilos: no se observan en la radiografía
Ramas mandibulares: normales.
Cuerpo mandibular: normal.
Raíces divergentes: 16-15.
Raíces convergentes: 15-14, 24-25.
Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes.
Otras observaciones: Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal generalizado.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (Cero 70-Bello 22-08-2008)
En general las medidas del lado derecho están mas aumentadas con respecto al izquierdo, esto se relaciona con magnificación radiográfica a esta nivel puesto que no coincide con los hallazgos de la radiografía PA del paciente.Nota aclaratoria: en la radiografía panorámica no se observan los cóndilos mandibulares. Pero la paciente no se tomo otra radiografia, por lo que solamente contamos con ésta para hacer el análisis.
D. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR
Hay diferencias entre lado derecho e izquierdo, se consideran significativas, por lo que se podría concluir que hay un predominio transversal izquierdo. El mentón se encuentra desviado 7mm a la derecha respecto a la línea media de referencia. La mayoría de planos están descendidos a la derecha, por lo que hay tendencia al predominio vertical derecho. La línea media dental superior está desviada 1 mm a la izquierda y la línea media dental inferior se encuentra desviada 5 mm hacia la derecha.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (Imágenes y especialistas 21/10/08)
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Base de cráneo: tamaño e inclinación adecuada, ángulo SN-Articular adecuado.
Maxilar : En sentido anteroposterior se encuentra en posición retruida posicionado, debido a que la medida del ángulo Lande, la medida del punto A a la perpendicular de FH y SNA se encuentran en el limite inferior de los promedios para el sexo femenino. El tamaño del maxilar es reducido según la medida ENA-ENP. En sentido vertical las medidas se encuentran dentro de la norma indicando una inclinación del plano palatino adecuada.
Mandíbula: todas las medidas indican una posición adelantada respecto a la base de cráneo, la distancia de pogonion a la perpendicular de nasión y el ángulo SN-Pog se encuentran aumentados, el ángulo SNB se encuentra en el limite superior del promedio para el sexo femenino. En sentido vertical los ángulos FH-PM , SN-PM, y el ángulo goníaco se encuentran aumentados indicando una rotación horaria mandibular, lo cual se correlaciona con el aumento de la altura facial anterior . La rama y el cuerpo mandibular se encuentran de tamaño aumentado con respecto a la norma.
Norma compuesta de McNamara: Indica una relación clase III, debido a un tamaño mandibular aumentado combinado con un maxilar de tamaño reducido y altura facial anteroinferior aumentada.
Intermaxilar: Se encuentra una relación esquelética Clase III (mesioclusión) indicada por la medida negativa de Wits la cual esta muy disminuida y el ángulo ANB que se encuentra muy reducido y negativo. En sentido vertical el ángulo PP-PM indica una relación adecuada.
Malar: El ángulo S-N-O se encuentra disminuido y la distancia O-Perp Na está aumentada, lo que nos indica un malar hipoplásico.
Mentón: La distancia del ICI-Me se encuentra dentro de los limites normales. La proporción Gl-Sn/Sn-Mn se encuentra adecuada. La posición del pogonion es ligeramente adelantada con respecto a la perpendicular al FH que pasa por Sn.
Dentoalveolar: Los incisivos superiores se encuentran con una marcada proinclinación con respecto a todos los planos: PP, FH y SN, y según la medida al plano A-Pog se encuentran significativamente protruídos con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. Los incisivos inferiores se encuentran con inclinación aumentada con respecto al plano mandibular, y presentan una marcada protrusión con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. La distancia del incisivo y primer molar inferior al plano mandibular y del incisivo y primer molar superior al plano palatal están dentro de los valores normales indicando un desarrollo dentoalveolar vertical adecuado.
Tejidos Blandos: El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra en -8º indicando un perfil cóncavo. La relación Gl-Sn y Sn-Me cuyo resultado es 0.94, se interpreta como un leve aumento del tercio inferior en comparación con el tercio medio correlacionándolo con el gap interlabial tan aumentado que presenta la paciente. La proporción vertical labio-mentón de 0.44 se interpreta como un leve aumento de la distancia stomion inferior a mentón en comparación con la distancia stomion superior a subnasal correlacionando el gap interlabial de 9mm de la paciente. La exposición de los incisivos superiores con respecto al labio superior esta ligeramente aumentada a 6mm. Se observa un labio inferior protruído y el surco mentolabial aumentado, lo cual se relaciona con la protrusión del labio.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (Imágenes y especialistas 21//10/08)
12. LISTADO DE HALLAZGOSSISTÉMICO:
Sana
OROFUNCIONAL:
Respiración nasal.
Empuje lingual simple.
Masticación unilateral izquierda
FACIAL:
Índice craneal mesocefálico
Índice facial leptoprosopo
Perfil cóncavo.
Tipo facial divergente anterior.
Predominio transversal y vertical izquierdo
Pseudogiba osterocartilaginosa.
Punta nasal subrotada.
Cresta basal en fosa nasal izquierda.
Plano bipupilar descendido a la derecha.
Planos bicomisural y oclusal descendidos a la izquierda
Hipoplasia de tercio medio facial
Ángulo nasolabial obtuso
Proquelia y eversión del labio inferior
6mm de exposición de incisivos en reposo.
Gap interlabial de 9mm.
PERIODONTAL:
Inflamación de encía marginal y papilar leve generalizada asociada a presencia de irritantes locales.
Placa blanda y dura.
Biotipo periodontal delgado superior e inferior
TEJIDOS BLANDOS:
Frenillo lingual de inserción anterior.
Amigdalas grado I.
Mallampati grado II.
Úvula grado I.
DENTAL Y OCLUSAL:
Presenta 32 dientes permanentes.
Rotaciones, inclinaciones y desniveles de rebordes en ambos arcos
Relaciones molares de clase III
Sobremordida horizontal de -3mm.
Arco superior e inferior asimétricos sagital y transversalmente
Mordida cruzada posterior derecha de 13/44-16/46.
Mordida cruzada anterior.
Sobremordida vertical borde a borde.
Curva de spee de 0.5mm derecha y 0mm izquierda.
Línea media dentaria superior desviada 2mm a la izquierda y la inferior desviada 4mm a la derecha respecto a la facial.
ATM:
Apertura máxima 44mm
Ligera desviación hacia la derecha al final de la apertura.
Al inicio del cierre presenta desviación a la izquierda y recupera el centro al final.
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética clase III en tamaño y posición debido a un micrognatismo maxilar y macognatismo y prognatismo mandibular.
Altura facial anteroinferior aumentada.
Hipoplasia malar, paranasal e infraorbitaria.
Asimetría vertical a nivel del plano oclusal (descendido al lado izquierdo).
Asimetría transversal, mentón desviado 6mm a la derecha.
CON BASE EN LA INFORMACION SUMINISTRADA ELABORE SU PROPIO DIAGNOSTICO INTEGRAL Y LA POSIBILILDAD TERAPEUTICA DEL CASO, BASANDOSE EN REVISION DE LITERATURA.
